Nome/Razão Social:
Nome Fantasia:
CNPJ Setor Industrial: (Vide Anexo I)
CPF
ISENTO IE? (SIM) (NÃO) IE - Inscrição Estadual nº.	ISENTO IM? (SIM) (NÃO) IM - Inscrição Municipal nº.

Endereço:

Bairro:	Cidade:	Estado	CEP nº.
-

Telefone:	FAX:

Telefone:	FAX:

Nome (contato):	E-mail:
Home Page: (opcional)
Dados Bancários c/ respectivos dígitos	Dados Bancários c/ respectivos dígitos
Banco:	Banco:
Nº da Agência:	Nº da Agência:
Nome da Agência:	Nome da Agência:
Conta Corrente:	Conta Corrente:

Representante Legal / Autorizado: ____________________________________________________

RG: ____________________________________ CPF: _________________________________

Declaramos que todas as informações acima são verídicas.

Assinatura e carimbo do Representante Legal / Autorizado

OBS: COM EXCEÇÃO DO CAMPO “HOME PAGE”, DEMAIS CAMPOS SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

ANEXO I

SETOR INDUSTRIAL
Código	Denominação
0001	EE Geração
0002	EE Transmissão
0003	EE Distribuição
0004	EE Comercialização
0005	Indústria
0006	Comércio
0008	Instituição Financeira
0009	Governo
0010	Estrangeiro
0011	Acionista
0012	Empregado
0013	Pessoa Física
0014	Terceiro Setor
0016	Serviço Empresa Privada
0017	Serviço Empresa Pública
0018	Indústria e Comércio
0019	Rede de Hotéis